¿Qué es fraude, malgasto y abuso?

El fraude en la atención médica es un delito estatal y federal. De acuerdo con las reglamentaciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996, un proveedor o afiliado deshonesto puede ser quedar sujeto a multas o pena de prisión de no más de 10 años, o ambas (artículo 1347 del Capítulo 63 del Título 18 del Código de los Estados Unidos [United States Code, USC]).

La siguiente es la definición oficial de fraude: 

Definiciones del artículo 455.2 del Título 42 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR).
"Fraude" significa un engaño o tergiversación intencional por parte de una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude en virtud de la ley federal o estatal aplicable.

Estos son algunos ejemplos de fraude:

• Usar una tarjeta de identificación del afiliado que pertenece a otra persona.
• Alterar una receta emitida por un médico.
• Hacer declaraciones falsas para obtener servicios médicos o de farmacia.
• Facturar servicios que no se prestaron.
• Facturar más de una vez por el mismo servicio.

La siguiente es la definición oficial de malgasto: 

Definiciones del artículo 455.2 del Título 42 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR).
Se produce "malgasto" cuando los contribuyentes no reciben un valor razonable por su dinero en relación con actividades financiadas por el gobierno debido a una acción u omisión inapropiada por parte de un actor que tiene control sobre recursos del gobierno o acceso a ellos (p. ej., empleados del poder ejecutivo, judicial o legislativo, beneficiarios de subsidios u otros beneficiarios). El malgasto va más allá del fraude y el abuso, y la mayoría de los casos de malgasto no implican una violación de la ley. El malgasto se relaciona principalmente con una mala administración, con acciones inapropiadas y con supervisión inadecuada. 

La siguiente es la definición oficial de abuso: 

"Abuso" significa prácticas de proveedores que son contrarias a las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas, y que generan un costo innecesario para el programa Medicaid, o dan lugar al reembolso de servicios que no son necesarios a nivel médico o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas que generan costos innecesarios para el programa Medicaid.

Estos son algunos ejemplos de abuso:

• Usar la sala de emergencias para atención médica que no es de emergencia.
• Ir a más de un médico para obtener la misma receta.
• Tener un comportamiento amenazante u ofensivo en el consultorio del proveedor, en el hospital o en la farmacia.

No tiene que dar su nombre para denunciar casos de fraude, malgasto o abuso.

Denuncias a Meridian

Llame a nuestra línea directa de fraude, malgasto y abuso al 1-866-685-8664. Dígales lo que sabe sobre el posible caso de fraude, malgasto o abuso. Ellos presentarán una denuncia por usted.

También puede hacer denuncias por escrito a Meridian:

Meridian
Oficial de Cumplimiento
1333 Burr Ridge Parkway, Suite 100
Burr Ridge, IL 60527

Teléfono: 1-866-685-8664
Correo electrónico: Special_Investigations_Unit@CENTENE.COM

Denuncias al estado de Illinois

Puede denunciar casos de fraude, malgasto y abuso directamente al estado de Illinois. Puede hacer la denuncia de manera anónima si así lo desea.

Oficina del Inspector General 
Oficina de Atención Médica y Servicios Familiares del estado de Illinois 
217-785-7030 (teléfono) 
217-524-6037 (fax) 

Formulario de queja por fraude de Medicaid

La Ley de Reclamaciones Falsas (False Claims Act) tiene como objetivo establecer una colaboración en la aplicación de la ley entre los funcionarios federales de aplicación de la ley y los ciudadanos privados que se enteran de casos de fraude contra el gobierno. Conforme a la Ley de Reclamaciones Falsas, aquellas personas que a sabiendas presenten, o hagan que otra persona o entidad presente, reclamaciones falsas para el cobro de fondos del gobierno son responsables de hasta tres veces los daños y perjuicios sufridos por el gobierno, además de sanciones monetarias civiles. La Ley de Reclamaciones Falsas excluye explícitamente el fraude fiscal. 

La ley permite que una persona con conocimiento de un caso de fraude contra el gobierno de los Estados Unidos presente una demanda en nombre del gobierno contra la persona o empresa que cometió el fraude. La demanda se conoce como un caso "qui tam", pero más comúnmente se la llama denuncia de "informante interno". Si la demanda es exitosa, el demandante qui tam es recompensado con un porcentaje del monto recuperado, generalmente entre el 15 y el 25 %. Cualquier persona que presente una demanda qui tam de buena fe está protegida por la ley contra cualquier amenaza, acoso, abuso, intimidación o coerción por parte de su empleador. 

Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas, comuníquese con el director de Cumplimiento Corporativo de Meridian al 844-667-3560 (TTY 711).