Autorización previa/derivación
Es posible que algunos servicios o medicamentos cubiertos requieran la aprobación de Meridian, y esto se denomina autorización previa (Prior Authorization, PA). No necesita una derivación por escrito de Meridian para ver a un proveedor, pero es posible que su proveedor requiera la autorización previa de Meridian para que se apruebe un servicio.
La recientemente aprobada Ley de Reforma de Autorizaciones Previas nos está ayudando a mejorar aún más nuestros servicios. Este proyecto de ley entró en vigencia el 1 de enero de 2022.
Nuestro proceso de autorización previa verá muchas mejoras. Seremos más claros con los procesos. Y reduciremos los tiempos de espera para cosas como pruebas o cirugías. También verá una mayor imparcialidad con nuestro proceso de PA.
Nuestro proceso actual de PA está certificado por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Cumple varias de las normas de la nueva ley. Sin embargo, vemos esto como un momento para continuar mejorando nuestros servicios.
Para conocer los criterios clínicos, consulte la información vinculada a continuación. Para conocer los criterios clínicos, consulte la información vinculada a continuación. Para solicitar información sobre PA o recibir asistencia adicional, comuníquese con nosotros llamando al 866-606-3700 (TTY: 711
A continuación encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa de Meridian antes de que su proveedor de atención médica pueda comenzar el tratamiento.
| SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA | ¿ES POSIBLE QUE SE REQUIERA AUTORIZACIÓN PREVIA PARA ALGUNOS O TODOS LOS SERVICIOS? |
|---|---|
| Centro de cirugía ambulatoria | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Cirugía bariátrica (se pueden aplicar ciertas restricciones y limitaciones) | Sí |
| Centros de maternidad | Sí |
| Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DM) | Algunos artículos requieren autorización previa. |
| Radiología de alto costo | Sí |
| Servicios de atención médica en el hogar | Sí |
| Atención de hospicio | Sí |
| Servicios hospitalarios para pacientes internados | Sí |
| Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Servicios de laboratorio (HPP): todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, y para el mantenimiento de la salud. | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Servicios de atención de maternidad (HPP) | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Clínica de servicios médicos | Sí |
| Servicios ortóticos y protésicos&P): (o soportes [no dentales]) y otros dispositivos mecánicos o de molde para apoyar o corregir cualquier defecto en la forma o la función del cuerpo humano. | Sí |
| Servicios de terapia respiratoria y de oxígeno (HPP) | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Manejo del dolor | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Servicios para el trastorno por uso de sustancias (HPP_ | Algunos servicios requieren autorización previa |
| Servicios de terapia (OT, PT, ST) (pacientes ambulatorios) | Sí |
| Servicios de trasplantes | Sí |
Todos los servicios que Illinois Medicaid considere médicamente necesarios constituirán un Servicio cubierto por Meridian. Consulte el Manual del afiliado de Meridian para obtener más información sobre la cobertura fuera de la red y fuera del área de servicio de Illinois Meridian.
¿Necesito una derivación para atenderme un especialista?
No, no necesita una derivación de su PCP para atenderse con un especialista. No necesita una derivación para recibir atención oftalmológica de rutina, servicios quiroprácticos o servicios de salud mental/terapia.
- Factor VIII 184 (PDF)
- Abaloparatida (Tymlos) (PDF)
- Abatacept (Orencia) (PDF)
- Aclidinio/formoterol (Duaklir Pressair) (PDF)
- Política de terapia con opioides aguda y crónica (PDF)
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- Dasabuvir/ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (Viekira Pak) (PDF)
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- Deferiprona (Ferriprox) (PDF)
- Delafloxacina (Baxdela) (PDF)
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- Fumarato de dimetilo (Tecfidera), fumarato de diroximel (Vumerity), fumarato de monometilo (Bafiertam) (PDF)
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- Elbasvir/grazoprevir (Zepatier) (PDF)
- Eltrombopag (Promacta) (PDF)
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- Epoetina alfa (Epogen, Procrit), epoetina alfa-epbx (Retacrit) (PDF)
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- Evolocumab (Repatha) (PDF)
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- Fentanilo IR (Abstral, Actiq, Fentora, Lazanda, Subsys) (PDF)
- Maltol férrico (Accrufer) (PDF)
- Filgrastim (Neupogen), filgrastim-sndz (Zarxio), tbo-filgrastim (Granix), filgrastim-aafi (Nivestym) (PDF)
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- Fluticasona/vilanterol (Breo Ellipta) (PDF)
- Excepciones al formulario (PDF)
- Fremanezumab-vfrm (Ajovy) (PDF)
- Agentes gastrointestinales (PDF)
- Gilteritinib (Xospata) (PDF)
- Acetato de glatiramero (Copaxone, Glatopa) (PDF)
- Glecaprevir/Pibrentasvir (Mavyret) (PDF)
- Necesidad médica global (PDF)
- Agonistas del receptor péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (PDF)
- Golimumab (Simponi, Simponi Aria) (PDF)
- Guselkumab (Tremfya) (PDF)
- Hormona del crecimiento humano (somapacitan, somatotropina) (PDF)
- Derivados de hialuronato (PDF)
- Ibalizumab-uiyk (Trogarzo) (PDF)
- Icatibant (Firazyr) (PDF)
- Icosapento de etilo (Vascepa) (PDF)
- Inmunoglobulinas (PDF)
- Indacaterol/glicopirrolato (Utibron Neohaler) (PDF)
- Infliximab (Remicade), infliximab-axxq (Avsola), infliximab-dyyb (Inflectra), infliximab-abda (Renflexis) (PDF)
- Sistemas de administración de insulina (V-Go, Omnipod, InPen) (PDF)
- Interferón beta-1a (Avonex, Rebif) (PDF)
- Interferón beta-1b (Betaseron, Extavia) (PDF)
- Interferón gamma-1b (Actimmune) (PDF)
- Isotretinoína (Claravis, Absorica, Absorica LD, Myorisan, Zenatane) (PDF)
- Istradefilina (Nourianz) (PDF)
- Isturisa (PDF)
- Itraconazol (Sporanox) (PDF)
- Ixekizumab (Taltz) (PDF)
- Lasmiditan (Reyvow) (PDF)
- Lacosamida (Vimpat) (PDF)
- Lanadelumab-fylo (Takhzyro) (PDF)
- Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni) (PDF)
- Linezolid (Zyvox) (PDF)
- Lomitapida (Juxtapid) (PDF)
- Lusutrombopag (Mulpleta) (PDF)
- Mecasermina (Increlex) (PDF)
- Medicamentos médicamente necesarios que no están en la PDL (PDF)
- Mepolizumab (Nucala) (PDF)
- Metoxipolietilenglicol-epoetina beta (Mircera) (PDF)
- Profilaxis de la migraña – Agentes preferidos (PDF)
- Milrinona (PDF)
- Mipomersen (Kynamro) (PDF)
- Mitoxantrona (Novantrone) (PDF)
- Furoato de mometasona (Sinuva) (PDF)
- Natalizumab (Tysabri) (PDF)
- Nintedanib (Ofev) (PDF)
- Aglutinantes de fosfato sin calcio (PDF)
- Antibióticos inyectables que no figuran en el formulario (PDF)
- Tiras reactivas/monitores de glucosa en sangre no preferidos (PDF)
- Ocrelizumab (Ocrevus) (PDF)
- Acetato de octreotida (inyección de Sandostatin, Sandostatin LAR Depot, Bynfezia, Mycapssa) (PDF)
- Inyección de olanzapina de acción prolongada (Zyprexa Relprevv) (PDF)
- Analgésicos opioides (PDF)
- Agentes para vejiga hiperactiva (PDF)
- Oxbryta (PDF)
- Ozanimod (Zeposia) (PDF)
- Inyección de paliperidona de acción prolongada (Invega Sustenna, Invega Trinza) (PDF)
- Pegfilgrastim (Neulasta), pegfilgrastim-jmdb (Fulphila), pegfilgrastim-cbqv (Udenyca), pegfilgrastim-bmez (Ziextenzo), pegfilgrastin-apgf (Nyvepria) (PDF)
- Peginterferón alfa-2a,b (Pegasys, PegIntron, Sylatron) (PDF)
- Peginterferón beta-1a (Plegridy) (PDF)
- Pegloticasa (Krystexxa) (PDF)
- Perampanel (Fycompa) (PDF)
- Pirfenidona (Esbriet) (PDF)
- Pitolisant (Wakix) (PDF)
- Solución oral de clorhidrato de propranolol (Hemangeol) (PDF)
- Ranibizumab (Lucentis) (PDF)
- Rasburicasa (Elitek) (PDF)
- Solicitud de excepciones al formulario (PDF)
- Solicitud de agentes del formulario no preferidos (PDF)
- Rifaximina (Xifaxan) (PDF)
- Rimegepant (Nurtec ODT) (PDF)
- Risankizumab-rzaa (Skyrizi) (PDF)
- Inyección de risperidona de acción prolongada (Perseris, Risperdal Consta) (PDF)
- Rituximab (Rituxan), rituximab-pvvr (Ruxience), rituximab-abbs (Truxima), rituximab-hiluronidasa (Rituxan Hycela) (PDF)
- Rivastigmina (Exelon) (PDF)
- Romiplostim (Nplate) (PDF)
- Romosozumab-aqqg (Evenity) (PDF)
- Rufinamida (Banzel) (PDF)
- Safinamida (Xadago) (PDF)
- Diclorhidrato de sapropterina (Kuvan) (PDF)
- Sarilumab (Kevzara) (PDF)
- Satralizumab-mwge (Enspryng) (PDF)
- Secukinumab (Cosentyx) (PDF)
- Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) (PDF)
- Siponimod (Mayzent) (PDF)
- Oxibato de sodio (Xyrem) y oxibato de calcio, magnesio, potasio y sodio (Xywav) (PDF)
- Sofosbuvir (Sovaldi) (PDF)
- Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) (PDF)
- Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi) (PDF)
- Solriamfetol (Sunosi) (PDF)
- Sunosi (PDF)
- Suvorexant (Belsomra) (PDF)
- Tadalafil (Adcirca, Alyq) (PDF)
- Taliglucerasa alfa (Elelyso) (PDF)
- Tasimelteón (Hetlioz, Hetlioz LQ) (PDF)
- Tazaroteno (Arazlo, Fabior, Tazorac) (PDF)
- Teduglutida (Gattex) (PDF)
- Tegaserod (Zelnorm) (PDF)
- Tepezza (PDF)
- Trastuzumab/biosimilares, trastuzumab-hialuronidasa (PDF)
- Teriflunomida (Aubagio) (PDF)
- Teriparatida (Forteo) (PDF)
- Testosterona (PDF)
- Tildrakizumab-asmn (Ilumya) (PDF)
- Tiotropio/olodaterol (Stiolto Respimat) (PDF)
- Tocilizumab (Actemra) (PDF)
- Inyección de triamcinolona de liberación prolongada (Zilretta) (PDF)
- Ubrogepant (Ubrelvy) (PDF)
- Umeclidinio/vilanterol (Anoro Ellipta) (PDF)
- Upadacitinib (Rinvoq) (PDF)
- Ustekinumab (Stelara) (PDF)
- Vedolizumab (Entyvio) (PDF)
- Verteporfina (Visudyne) (PDF)
- Vigabatrina (Sabril) (PDF)
- Vyepti (PDF)
- Wakix (PDF)
- Ácido zoledrónico (Reclast, Zometa) (PDF)