Algunos servicios de atención médica, pruebas, procedimientos o medicamentos necesitan la aprobación de Meridian antes de que tu proveedor pueda prestarlos. Esta aprobación se llama autorización previa.

La autorización previa ayuda a garantizar lo siguiente:

• Que la atención que recibes es médicamente necesaria.
• Que recibas la atención adecuada en el momento adecuado.
• Que los servicios cumplan con las reglas de Illinois Medicaid y con los beneficios de tu plan.

No, no es necesario que envíes ninguna documentación tú mismo.

Tu médico u otro proveedor de atención médica es responsable de solicitar la autorización previa a Meridian cuando sea necesario. No es necesario que envíes ninguna documentación.

No necesitas una remisión de tu proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un médico especialista. Sin embargo, es posible que algunos servicios de médicos especialistas sí requieran autorización previa. Tu proveedor tiene una lista de servicios de atención que necesitan autorización previa.

Si necesitas un servicio de atención que requiere autorización previa, tu proveedor debe completar un formulario de solicitud de autorización previa y enviárnoslo.

Algunos servicios necesitan autorización previa antes de que puedan cubrirse. Algunos ejemplos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:

• Hospitalizaciones para pacientes hospitalizados
• Ciertos servicios ambulatorios en hospital
• Algunas cirugías y procedimientos
• Servicios de diagnóstico por imágenes de alto costo [como resonancias magnéticas (MRI) o tomografías computarizadas(CT)]
• Servicios de atención de salud en el hogar
• Atención para pacientes terminales
• Ciertos suministros y equipos médicos
• Algunos servicios terapéuticos (terapia física, ocupacional y del habla)
• Algunos medicamentos recetados

No todos los servicios necesitan autorización previa, y la atención de emergencia nunca requiere autorización previa.

Para obtener una lista completa de los servicios médicos cubiertos por el plan, consulta el Manual del miembro de Meridian Medicaid.

Meridian no requiere autorización previa para los siguientes servicios (se puede requerir autorización previa para proveedores fuera de la red):

• Atención de estabilización de crisis (servicios de salud mental para pacientes ambulatorios durante no menos de 30 días después de la crisis)*
• Servicios de tratamiento, diagnóstico y exámenes médicos iniciales de rutina (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSDT)
• Servicios de emergencia, incluidos exámenes médicos de emergencia
• Servicios de planificación familiar y salud reproductiva
• Servicios del departamento de salud local
• Servicios del programa de cuidados paliativos pediátricos (Pediatric Palliative Care Program, PPCP)
• Servicios preventivos prenatales, perinatales y posparto
• Programas dentales escolares
• Centros de salud escolares

*Pueden aplicarse requisitos de notificación. Consulta Salud del comportamiento para obtener más detalles.

Para obtener una lista completa de los servicios médicos cubiertos por el plan, consulta el Manual del miembro de Meridian.

Estamos aquí para apoyarte a ti y a tu bienestar. Esto incluye las emociones y las conductas que afectan tu salud general o tu salud del comportamiento. Para obtener más detalles sobre tus beneficios, consulta Salud del comportamiento.

Nuestro objetivo es proporcionar la cobertura de medicamentos adecuada a nuestros miembros. Trabajamos en estrecha colaboración con médicos y farmacéuticos para asegurarnos de ofrecer medicamentos que traten una variedad de condiciones y enfermedades.

La Lista de medicamentos preferidos es la lista de medicamentos cubiertos por Meridian. Esta lista incluye medicamentos recetados y de venta libre que se usan para tratamientos. La mayoría están cubiertos sin remisión ni revisión médica.

Otros medicamentos requieren autorización previa de tu médico. Si es necesario, tu proveedor completará un formulario de solicitud de autorización previa por ti.

Nota: Algunas veces, es posible que un medicamento de la PDL no sea el adecuado para ti o no te siente bien. Tu proveedor puede solicitar un medicamento diferente mediante el formulario de solicitud de autorización previa.

Visita Servicios de farmacia para obtener más información.

Una vez que Meridian recibe la solicitud de autorización previa:

• Los expertos clínicos revisan la solicitud siguiendo las pautas médicas.
• Se toma una decisión en función de la necesidad médica y los beneficios de tu plan.
• Se les notifica la decisión a ti y a tu proveedor dentro de los plazos establecidos.

Si se necesita más información, Meridian puede pedirle a tu proveedor detalles adicionales.

Meridian sigue los requisitos estatales y de Illinois Medicaid para revisar las solicitudes de autorización previa. Los plazos para tomar una decisión dependen de lo siguiente:

• El tipo de servicio solicitado
• Si la solicitud es urgente

Para solicitudes estándar, tomaremos una decisión y les notificaremos a ti y a tu PCP, así como a cualquier otro proveedor involucrado, por escrito, en el plazo de los 5 días calendario posteriores a la recepción de toda la información requerida. Tu proveedor puede informar a Meridian si una solicitud es urgente. Luego, se tomará una decisión en el plazo de las 48 horas posteriores a la recepción de toda la información requerida.

Si se rechaza tu solicitud de autorización previa:

• Recibirás una carta de determinación adversa de beneficios en la que se te explicará la decisión.
• La carta explicará tus derechos de apelación.
• Puedes pedirle a tu proveedor que te ayude a presentar una apelación si no estás de acuerdo con la decisión.

Visita Apelaciones y Quejas para obtener más detalles.

En un plazo de treinta (30) días calendario después de la fecha del Aviso de decisión de la apelación de Meridian, puedes optar por solicitar que alguien externo a Meridian haga una revisión. Esto se denomina revisión externa.

El revisor externo debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Debe ser un proveedor certificado por la junta con una especialidad igual o similar a la del proveedor que te trata.
• Debe estar ejerciendo en la actualidad.
• No debe tener interés financiero en la decisión.
• No debe conocerte a ti, y no debe conocer tu identidad durante la revisión.

La revisión externa no está disponible para apelaciones relacionadas con servicios recibidos a través de la exención para personas de edad avanzada, la exención para personas con discapacidades, la exención por lesiones cerebrales traumáticas, la exención por HIV/AIDS o el programa de servicios a domicilio.

En tu carta, debes solicitar una revisión externa de la decisión, y debes enviarla a:

Meridian Appeals Dept.
PO Box 716
Elk Grove Village, IL 60009

• Factor VIII 184 (PDF)
• Abaloparatida (Tymlos) (PDF)
• Abatacept (Orencia) (PDF)
• Aclidinio/formoterol (Duaklir Pressair) (PDF)
• Política de terapia con opioides aguda y crónica (PDF)
• Adakevo (PDF)
• Adalimumab (Humira), adalimumab-atto (Amjevita), adalimumab-adbm (Cyltezo), adalimumab-bwwd (Hadlima), adalimumab-adaz (Hyrimoz) (PDF)
• Adefovir (Hepsera) (PDF)
• Aflibercept (Eylea) (PDF)
• Alemtuzumab (Lemtrada) (PDF)
• Alirocumab (Praluent) (PDF)
• Inhibidores de alfa-1 proteinasa (PDF)
• Ambrisentán (Letairis) (PDF)
• Anakinra (Kineret) (PDF)
• Apremilast (Otezla) (PDF)
• Inyección de aripiprazol de acción prolongada (Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio) (PDF)
• Avatrombopag (Doptelet) (PDF)
• Axitinib (Inlyta) (PDF)
• Aztreonam (Cayston) (PDF)
• Baricitinib (Olumiant) (PDF)
• Belimumab (Benlysta) (PDF)
• Benralizumab (Fasenra) (PDF)
• Dipropionato de betametasona (Sernivo) (PDF)
• Bevacizumab (Avastin, Mvasi, Zirabev) (PDF)
• Brodalumab (Siliq) (PDF)
• Budesonida/glicopirrolato/formoterol fumarato (Breztri Aerosphere) (PDF)
• Inhibidores de C1 esterasa (Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) (PDF)
• Espuma de dipropionato de calcipotrieno-betametasona (Enstilar) (PDF)
• Cladribina (Mavenclad) (PDF)
• Certolizumba (Cimzia) (PDF)
• Clozapina (Fazaclo) (PDF)
• Clobazam (Onfi, Sympazan) (PDF)
• Colesevelam (Welchol) (PDF)
• Monitores continuos de glucosa (PDF)
• Criterios para los monitores continuos de glucosa (Dexcom) (PDF)
• Sistemas de infusión continua de insulina (Omnipod, Omnipod DASH) (PDF)
• Darbepoetina alfa (Aranesp) (PDF)
• Dasabuvir/ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (Viekira Pak) (PDF)
• Deferasirox (Exjade, Jadenu) (PDF)
• Deferiprona (Ferriprox) (PDF)
• Delafloxacina (Baxdela) (PDF)
• Denosumab (Prolia, Xgeva) (PDF)
• Criterios para clases de medicamentos de dermatología (PDF)
• Fumarato de dimetilo (Tecfidera), fumarato de diroximel (Vumerity), fumarato de monometilo (Bafiertam) (PDF)
• Doxepina (Silenor) (PDF)
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (PDF)
• Eculizumab (PDF)
• Efinaconazol (Jublia) (PDF)
• Elagolix (Orilissa), elagolix/estradiol/noretindrona (Oriahnn) (PDF)
• Elbasvir/grazoprevir (Zepatier) (PDF)
• Eltrombopag (Promacta) (PDF)
• Emtricitabina/tenofovir alafenamida (Descovy) (PDF)
• Endari (PDF)
• Epoetina alfa (Epogen, Procrit), epoetina alfa-epbx (Retacrit) (PDF)
• Epoprostenol (Flolan, Veletri) (PDF)
• Erenumab-aaoe (Aimovig) (PDF)
• Esketamina (Spravato) (PDF)
• Everolimus (Afinitor, Afinitor Disperz, Zortress) (PDF)
• Evolocumab (Repatha) (PDF)
• Farxiga (PDF)
• Fentanilo IR (Abstral, Actiq, Fentora, Lazanda, Subsys) (PDF)
• Maltol férrico (Accrufer) (PDF)
• Filgrastim (Neupogen), filgrastim-sndz (Zarxio), tbo-filgrastim (Granix), filgrastim-aafi (Nivestym) (PDF)
• Fingolimod (Gilenya) (PDF)
• Propionato de fluticasona (Xhance) (PDF)
• Fluticasona/salmeterol (Advair Diskus, Advair HFA) (PDF)
• Fluticasona/umeclidinio/vilanterol (Trelegy Ellipta) (PDF)
• Fluticasona/vilanterol (Breo Ellipta) (PDF)
• Excepciones al formulario (PDF)
• Fremanezumab-vfrm (Ajovy) (PDF)
• Agentes gastrointestinales (PDF)
• Gilteritinib (Xospata) (PDF)
• Acetato de glatiramero (Copaxone, Glatopa) (PDF)
• Glecaprevir/Pibrentasvir (Mavyret) (PDF)
• Necesidad médica global (PDF)
• Agonistas del receptor péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (PDF)
• Golimumab (Simponi, Simponi Aria) (PDF)
• Guselkumab (Tremfya) (PDF)
• Hormona del crecimiento humano (somapacitan, somatotropina) (PDF)
• Derivados de hialuronato (PDF)
• Ibalizumab-uiyk (Trogarzo) (PDF)
• Icatibant (Firazyr) (PDF)
• Icosapento de etilo (Vascepa) (PDF)
• Inmunoglobulinas (PDF)
• Indacaterol/glicopirrolato (Utibron Neohaler) (PDF)
• Infliximab (Remicade), infliximab-axxq (Avsola), infliximab-dyyb (Inflectra), infliximab-abda (Renflexis) (PDF)
• Sistemas de administración de insulina (V-Go, Omnipod, InPen) (PDF)
• Interferón beta-1a (Avonex, Rebif) (PDF)
• Interferón beta-1b (Betaseron, Extavia) (PDF)
• Interferón gamma-1b (Actimmune) (PDF)
• Isotretinoína (Claravis, Absorica, Absorica LD, Myorisan, Zenatane) (PDF)
• Istradefilina (Nourianz) (PDF)
• Isturisa (PDF)
• Itraconazol (Sporanox) (PDF)
• Ixekizumab (Taltz) (PDF)
• Lasmiditan (Reyvow) (PDF)
• Lacosamida (Vimpat) (PDF)
• Lanadelumab-fylo (Takhzyro) (PDF)
• Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni) (PDF)
• Linezolid (Zyvox) (PDF)
• Lomitapida (Juxtapid) (PDF)
• Lusutrombopag (Mulpleta) (PDF)
• Mecasermina (Increlex) (PDF)
• Medicamentos médicamente necesarios que no están en la PDL (PDF)
• Mepolizumab (Nucala) (PDF)
• Metoxipolietilenglicol-epoetina beta (Mircera) (PDF)
• Profilaxis de la migraña – Agentes preferidos (PDF)
• Milrinona (PDF)
• Mipomersen (Kynamro) (PDF)
• Mitoxantrona (Novantrone) (PDF)
• Furoato de mometasona (Sinuva) (PDF)
• Natalizumab (Tysabri) (PDF)
• Nintedanib (Ofev) (PDF)
• Aglutinantes de fosfato sin calcio (PDF)
• Antibióticos inyectables que no figuran en el formulario (PDF)
• Tiras reactivas/monitores de glucosa en sangre no preferidos (PDF)
• Ocrelizumab (Ocrevus) (PDF)
• Acetato de octreotida (inyección de Sandostatin, Sandostatin LAR Depot, Bynfezia, Mycapssa) (PDF)
• Inyección de olanzapina de acción prolongada (Zyprexa Relprevv) (PDF)
• Analgésicos opioides (PDF)
• Agentes para vejiga hiperactiva (PDF)
• Oxbryta (PDF)
• Ozanimod (Zeposia) (PDF)
• Inyección de paliperidona de acción prolongada (Invega Sustenna, Invega Trinza) (PDF)
• Pegfilgrastim (Neulasta), pegfilgrastim-jmdb (Fulphila), pegfilgrastim-cbqv (Udenyca), pegfilgrastim-bmez (Ziextenzo), pegfilgrastin-apgf (Nyvepria) (PDF)
• Peginterferón alfa-2a,b (Pegasys, PegIntron, Sylatron) (PDF)
• Peginterferón beta-1a (Plegridy) (PDF)
• Pegloticasa (Krystexxa) (PDF)
• Perampanel (Fycompa) (PDF)
• Pirfenidona (Esbriet) (PDF)
• Pitolisant (Wakix) (PDF)
• Solución oral de clorhidrato de propranolol (Hemangeol) (PDF)
• Ranibizumab (Lucentis) (PDF)
• Rasburicasa (Elitek) (PDF)
• Solicitud de excepciones al formulario (PDF)
• Solicitud de agentes del formulario no preferidos (PDF)
• Rifaximina (Xifaxan) (PDF)
• Rimegepant (Nurtec ODT) (PDF)
• Risankizumab-rzaa (Skyrizi) (PDF)
• Inyección de risperidona de acción prolongada (Perseris, Risperdal Consta) (PDF)
• Rituximab (Rituxan), rituximab-pvvr (Ruxience), rituximab-abbs (Truxima), rituximab-hiluronidasa (Rituxan Hycela) (PDF)
• Rivastigmina (Exelon) (PDF)
• Romiplostim (Nplate) (PDF)
• Romosozumab-aqqg (Evenity) (PDF)
• Rufinamida (Banzel) (PDF)
• Safinamida (Xadago) (PDF)
• Diclorhidrato de sapropterina (Kuvan) (PDF)
• Sarilumab (Kevzara) (PDF)
• Satralizumab-mwge (Enspryng) (PDF)
• Secukinumab (Cosentyx) (PDF)
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) (PDF)
• Siponimod (Mayzent) (PDF)
• Oxibato de sodio (Xyrem) y oxibato de calcio, magnesio, potasio y sodio (Xywav) (PDF)
• Sofosbuvir (Sovaldi) (PDF)
• Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) (PDF)
• Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi) (PDF)
• Solriamfetol (Sunosi) (PDF)
• Sunosi (PDF)
• Suvorexant (Belsomra) (PDF)
• Tadalafil (Adcirca, Alyq) (PDF)
• Taliglucerasa alfa (Elelyso) (PDF)
• Tasimelteón (Hetlioz, Hetlioz LQ) (PDF)
• Tazaroteno (Arazlo, Fabior, Tazorac) (PDF)
• Teduglutida (Gattex) (PDF)
• Tegaserod (Zelnorm) (PDF)
• Tepezza (PDF)
• Trastuzumab/biosimilares, trastuzumab-hialuronidasa (PDF)
• Teriflunomida (Aubagio) (PDF)
• Teriparatida (Forteo) (PDF)
• Testosterona (PDF)
• Tildrakizumab-asmn (Ilumya) (PDF)
• Tiotropio/olodaterol (Stiolto Respimat) (PDF)
• Tocilizumab (Actemra) (PDF)
• Inyección de triamcinolona de liberación prolongada (Zilretta) (PDF)
• Ubrogepant (Ubrelvy) (PDF)
• Umeclidinio/vilanterol (Anoro Ellipta) (PDF)
• Upadacitinib (Rinvoq) (PDF)
• Ustekinumab (Stelara) (PDF)
• Vedolizumab (Entyvio) (PDF)
• Verteporfina (Visudyne) (PDF)
• Vigabatrina (Sabril) (PDF)
• Vyepti (PDF)
• Wakix (PDF)
• Ácido zoledrónico (Reclast, Zometa) (PDF)