Una queja es un reclamo sobre un proveedor o sobre el nivel de la atención o de los servicios que recibiste. Debes informarnos de inmediato si tienes una mala experiencia.

Puedes presentar una queja formal si no estás conforme con cosas como las siguientes:

• La calidad de la atención que recibiste
• Tiempos de espera prolongados para las citas
• Cómo te trató un médico, un miembro del personal o una farmacia
• Problemas para obtener respuestas o comunicarte con alguien por teléfono

Una apelación es una solicitud para que Meridian revise y cambie una decisión sobre tu atención o cobertura. Por ejemplo, es posible que no aprobemos la solicitud de tu proveedor de un determinado medicamento. Puedes presentar una apelación si no estás de acuerdo con nuestra decisión.

La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones en las que podrías presentar una apelación:

• No se aprueba o no se paga un servicio o artículo que tu proveedor solicita.
• Se suspende un servicio que se había aprobado.
• No se te proporcionan los servicios o artículos de forma oportuna.
• No se te informa sobre tu derecho a elegir a tus proveedores.
• No se te aprueba un servicio porque el proveedor no está en nuestra red.

• Puedes presentar una queja o una apelación tú mismo.
• Puedes elegir a alguien en quien confíes para que te ayude, como un familiar, amigo o médico.
• Tu proveedor también puede presentar una queja o una apelación en tu nombre.

Cuando vayas a presentar una queja, deberás escribir cuándo y dónde tuvo lugar el incidente y qué sucedió.

Puedes presentar una queja de las siguientes maneras:

• Llama al 866-606-3700 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., para hablar con uno de nuestros representantes.
• Si tú o alguien que actúe en tu nombre desean presentar una queja, pueden completar un Formulario de queja (PDF) y enviarlo por correo o fax a:
  Meridian
  Attn: Grievance Department
  PO Box 10353
  Van Nuys, CA 91410-0353
  Fax: 833-669-1734

En la carta que contiene la queja, bríndanos la mayor cantidad de información posible. Por ejemplo, incluye la fecha y el lugar del incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo que sucedió. Asegúrate de incluir tu nombre y tu número de ID de miembro.

Intentaremos resolver tu queja rápidamente. Si no podemos hacerlo, es posible que nos comuniquemos contigo para que nos brindes más información.

Tú o tu representante, como un proveedor, familiar, amigo o abogado, pueden presentar una apelación en tu nombre con tu permiso por escrito.

Si alguien que actúa en tu nombre desea presentar una apelación, debes presentar un permiso por escrito a Meridian para que un representante autorizado apele en tu nombre.

• El permiso por escrito se puede presentar enviando un Formulario de designación de representante autorizado (PDF).

Solicitud de apelación estándar: Tú o tus representantes autorizados tienen sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la carta de determinación adversa de beneficios para presentar una apelación verbalmente o por escrito. Una determinación adversa de beneficios es un aviso que te informa que denegamos, redujimos, suspendimos o no aprobamos o pagamos un servicio o beneficio que solicitaste.

Si deseas que tus servicios sigan siendo los mismos durante la apelación, debes decirlo cuando apeles. También debes presentar tu apelación a más tardar diez (10) días calendario a partir de la fecha de nuestra carta de determinación adversa de beneficios.

Solicitud de apelación acelerada: Si tú o tu proveedor consideran que nuestro período estándar de quince (15) días hábiles para tomar una decisión en cuanto a tu apelación pondrá en serio peligro tu vida o salud, puedes solicitar una apelación acelerada escribiéndonos o llamándonos. Si nos escribes, incluye tu nombre, tu número de ID de miembro, la fecha de la carta de determinación adversa de beneficios, la información sobre tu caso, y el motivo por el que solicitas la apelación acelerada.

Puedes presentar apelaciones estándar y aceleradas de las siguientes maneras:

• Llama al número de teléfono correspondiente de Servicios al Miembro a continuación, según el tipo de apelación que presentes: médica o de farmacia. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., y podrás hablar con uno de nuestros representantes.
• Envía por correo o fax tu solicitud de apelación por escrito a la dirección correspondiente que se indica a continuación.

Ten en cuenta que las apelaciones de salud del comportamiento y de farmacia se administran por separado de otras apelaciones de servicios de atención médica.

• Meridian revisa de manera justa tu queja o apelación.
• No te tratamos de manera diferente por presentar una queja o apelación.
• La decisión se comparte contigo o con tu proveedor.

Dentro de los tres (3) días hábiles de recibir una apelación, Meridian confirmará la recepción por escrito. Tomaremos una decisión sobre la apelación y les notificaremos a ti y a tu PCP, así como a cualquier otro proveedor involucrado en la apelación, por escrito en el plazo de los 15 días hábiles de recibir toda la información requerida. Te informaremos si necesitamos más información y cómo brindarnos esta información en persona o por escrito.

Cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelación:

• En cualquier momento, puedes proporcionarnos más información sobre tu apelación, si fuese necesario.
• Tienes la opción de ver tu expediente de apelación.
• Tienes la opción de estar presente cuando Meridian revise tu apelación.

Puedes encontrar más detalles en tu Manual del miembro de Meridian Medicaid, que explica todos tus derechos y los pasos a seguir.

Meridian te hará saber en un plazo de veinticuatro (24) horas si necesitamos más información. Una vez que se proporcione toda la información, te llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarte nuestra decisión y también les enviaremos a ti y a tu representante autorizado el Aviso de decisión.

Después de recibir el Aviso de decisión de la apelación de Meridian por escrito, no tendrás que tomar ninguna otra medida y tu expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no estás de acuerdo con la decisión tomada en cuanto a tu apelación, puedes tomar medidas y solicitar una apelación de audiencia imparcial ante el Estado y/o solicitar una revisión externa de tu apelación en un plazo de treinta (30) días calendario posteriores a la fecha del Aviso de decisión. Puedes optar por solicitar ambas, una apelación de audiencia imparcial ante el Estado y una revisión externa, o solo una de ellas.

Puedes encontrar más detalles en tu Manual del miembro de Meridian Medicaid.